خلاصه
انتقال جنین منجمد (Frozen Embryo Transfer) یا (FET) در سال‌های اخیر به یکی از روش‌های رایج در درمان‌های کمک‌باروری تبدیل شده است. با افزایش استفاده از تکنیک انجماد سریع یا ویتریفیکیشن و گسترش چرخه‌های «فریز همه»، تعداد انتقال‌های جنین منجمد در بسیاری از کشورها افزایش چشمگیری داشته است. با وجود این، هنوز درباره بهترین روش آماده‌سازی آندومتر برای انتقال جنین منجمد اتفاق نظر کاملی وجود ندارد.
مقاله حاضر یک مرور نظام‌مند است که پروتکل‌های مختلف آماده‌سازی آندومتر را بررسی و از نظر پیامدهای باروری، میزان بارداری، تولد زنده و برخی پیامدهای مادر و نوزاد با یکدیگر مقایسه می‌کند. نویسندگان با بررسی مطالعات منتشرشده در پایگاه‌های PubMed و EMBASE، بر شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده، متاآنالیزها و مطالعات کوهورت بزرگ تمرکز کرده‌اند.
روش‌های اصلی آماده‌سازی آندومتر
به‌طور کلی، سه رویکرد اصلی برای آماده‌سازی رحم پیش از انتقال جنین منجمد وجود دارد:
- چرخه طبیعی (Natural Cycle)
- چرخه جایگزینی هورمونی یا مصنوعی (Hormone Replacement Treatment)؛ HRT
- تحریک خفیف تخمدان (Mild Ovarian Stimulation)؛ Mild-OS
چرخه طبیعی خود به دو گروه تقسیم می‌شود: چرخه طبیعی واقعی (True Natural Cycle) و چرخه طبیعی اصلاح‌شده (Modified Natural Cycle). در چرخه طبیعی، آندومتر تحت تأثیر استروژن و پروژسترون تولیدشده توسط بدن آماده می‌شود؛ در حالی که در چرخه HRT، استروژن و پروژسترون از طریق دارو تأمین می‌شوند.
۱. چرخه جایگزینی هورمونی
در پروتکل HRT معمولاً استروژن از ابتدای چرخه تجویز می‌شود تا رشد و تکامل آندومتر را تحریک کند. پس از رسیدن آندومتر به شرایط مناسب، پروژسترون آغاز می‌شود و زمان انتقال جنین بر اساس زمان شروع پروژسترون تعیین می‌شود.
استروژن می‌تواند به شکل خوراکی یا پوستی و در برخی شرایط از راه واژینال استفاده شود. شواهد موجود تفاوت مشخصی در نتایج باروری بین استروژن خوراکی و پوستی نشان نداده‌اند. مدت آماده‌سازی با استروژن نیز می‌تواند انعطاف‌پذیر باشد؛ در مقاله، بازه حدود ۱۰ تا ۳۶ روز به‌عنوان دوره‌ای مطرح شده که می‌تواند امکان تنظیم زمان انتقال را فراهم کند.
یکی از نکات مهم در چرخه HRT، پروژسترون است. مقدار، روش مصرف و زمان شروع پروژسترون می‌تواند بر هماهنگی میان آندومتر و جنین اثر بگذارد. روش‌های واژینال و تزریقی هر دو مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما شواهد درباره برتری قطعی یکی از این روش‌ها نسبت به دیگری یکسان نیست.
۲. چرخه طبیعی و چرخه طبیعی اصلاح‌شده
در چرخه طبیعی واقعی، زمان تخمک‌گذاری باید با دقت مشخص شود تا انتقال جنین در زمان مناسب انجام گیرد. این کار معمولاً به سونوگرافی و گاهی اندازه‌گیری هورمون‌هایی مانند LH و پروژسترون نیاز دارد.
در چرخه طبیعی اصلاح‌شده، زمانی که فولیکول غالب به اندازه مناسب می‌رسد، تخمک‌گذاری با hCG تحریک می‌شود. این روش نسبت به چرخه طبیعی واقعی معمولاً نیاز به پایش کمتری دارد و از نظر برنامه‌ریزی برای بیمار انعطاف‌پذیرتر است.
بر اساس شواهد بررسی‌شده، تفاوت قطعی و قابل اتکایی در میزان تولد زنده میان چرخه طبیعی واقعی و چرخه طبیعی اصلاح‌شده مشاهده نشده است. بنابراین انتخاب میان این دو روش می‌تواند بر اساس نظم سیکل قاعدگی، امکان پایش، شرایط بیمار و تجربه مرکز درمانی انجام شود.
برای انتقال بلاستوسیست، مقاله زمان‌بندی انتقال را بسیار مهم می‌داند. بر اساس شواهد موجود، انتقال در چرخه طبیعی واقعی معمولاً در روز ششم پس از افزایش LH و در چرخه طبیعی اصلاح‌شده در روز هفتم پس از تزریق hCG انجام می‌شود. با این حال، تفاوت‌های فردی در زمان لانه‌گزینی و همچنین تفاوت میان جنین‌های روز پنجم و روز ششم می‌تواند نیاز به تنظیم زمان انتقال را مطرح کند.
نقش پروژسترون و اهمیت پایش آن
یکی از مهم‌ترین یافته‌های این مرور، اهمیت زمان و میزان مواجهه آندومتر با پروژسترون است.
در چرخه HRT، جسم زرد وجود ندارد و بنابراین پروژسترون مورد نیاز به‌طور کامل از طریق دارو تأمین می‌شود. مطالعات نشان داده‌اند که حتی در بیمارانی که دقیقاً دوز و روش مصرف یکسانی از پروژسترون دریافت می‌کنند، سطح پروژسترون خون می‌تواند تفاوت قابل توجهی داشته باشد. این تفاوت‌های فردی ممکن است با پیامدهای باروری مرتبط باشند.
به همین دلیل، نویسندگان بر اهمیت رویکرد شخصی‌سازی‌شده در انتقال جنین تأکید می‌کنند. اندازه‌گیری پروژسترون سرم می‌تواند به‌عنوان شاخصی تقریبی از میزان در دسترس بودن پروژسترون برای آندومتر استفاده شود.
در بیمارانی که سطح پروژسترون پایین است، برخی مطالعات استفاده از پروتکل‌های «نجات پروژسترونی» یا افزایش مکمل پروژسترون را بررسی کرده‌اند. نتایج اولیه امیدوارکننده است، اما نویسندگان تأکید می‌کنند که هنوز به مطالعات قوی‌تر و کارآزمایی‌های تصادفی‌شده برای تعیین بهترین روش نیاز است.
ضخامت آندومتر؛ آیا هرچه ضخیم‌تر بهتر است؟
ضخامت آندومتر یکی از معیارهای رایج در ارزیابی آمادگی رحم برای انتقال جنین است. در بسیاری از مراکز، ضخامت کمتر از ۷ میلی‌متر به‌عنوان آندومتر نازک در نظر گرفته می‌شود.
مطالعات موجود نشان می‌دهند که کاهش ضخامت آندومتر به زیر ۷ میلی‌متر می‌تواند با کاهش شانس بارداری و تولد زنده همراه باشد؛ با این حال، ضخامت آندومتر به‌تنهایی نمی‌تواند موفقیت یا شکست انتقال جنین را پیش‌بینی کند. آندومتر بسیار نازک، به‌ویژه ضخامت کمتر از ۵ میلی‌متر، با پیامدهای نامطلوب‌تری همراه بوده است.
روش‌های مختلفی برای افزایش ضخامت آندومتر نازک پیشنهاد شده‌اند، اما در زمان انجام این مرور، هیچ روش درمانی خاصی به‌طور قطعی و بر اساس شواهد کافی اثربخشی خود را ثابت نکرده بود. بنابراین، درمان آندومتر نازک همچنان یکی از چالش‌های مهم در درمان ناباروری محسوب می‌شود.
آیا چرخه طبیعی بهتر از چرخه هورمونی است؟
یکی از مهم‌ترین پیام‌های مقاله این است که شواهد موجود، هرچند از کیفیت بالایی برخوردار نیستند، به سمت نتایج بهتر چرخه‌های طبیعی نسبت به چرخه‌های HRT تمایل دارند.
در متاآنالیزهای بررسی‌شده، تفاوت واضح و قطعی در تولد زنده میان چرخه طبیعی و HRT در بسیاری از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده مشاهده نشده است؛ با این حال، تحلیل‌های جدیدتر و مطالعات مشاهده‌ای در مجموع نتایج مطلوب‌تری را برای چرخه‌های طبیعی گزارش کرده‌اند. نویسندگان بر اساس شواهد موجود نتیجه گرفته‌اند که چرخه طبیعی واقعی یا اصلاح‌شده ممکن است نسبت به HRT مزیت‌هایی داشته باشد، اما کیفیت شواهد پایین است و نمی‌توان یک پروتکل واحد را برای همه بیماران بهترین دانست.
همچنین چرخه‌های تحریک خفیف تخمدان، به‌ویژه با لتروزول یا گنادوتروپین‌ها، به‌عنوان گزینه‌ای قابل بررسی مطرح شده‌اند. در برخی مطالعات، این روش‌ها در مقایسه با HRT با نرخ بالاتری از بارداری بالینی همراه بوده‌اند، اما برای نتیجه‌گیری قطعی درباره برتری آنها به مطالعات بیشتری نیاز است.
پیامدهای بارداری و اهمیت وجود جسم زرد
یکی از موضوعات مهم مقاله، تفاوت احتمالی پیامدهای مادر و بارداری میان چرخه‌های دارای جسم زرد و چرخه‌های HRT است.
در چرخه‌های طبیعی، جسم زرد به‌طور طبیعی هورمون‌هایی را تولید می‌کند که در تنظیم محیط هورمونی بارداری نقش دارند. در مقابل، در چرخه HRT جسم زرد وجود ندارد و حمایت هورمونی به‌طور کامل از طریق دارو انجام می‌شود.
برخی مطالعات بررسی‌شده در مقاله، افزایش خطر اختلالات فشارخون بارداری در چرخه‌های بدون جسم زرد را مطرح کرده‌اند. نویسندگان این یافته را مهم می‌دانند، اما تأکید می‌کنند که برای تعیین دقیق ارتباط میان نوع پروتکل انتقال جنین و پیامدهای مادر و نوزاد، مطالعات آینده باید علاوه بر تولد زنده، پیامدهای مامایی و نوزادی را نیز بررسی کنند.
پزشکی شخصی‌سازی‌شده؛ مسیر آینده انتقال جنین
مهم‌ترین مفهوم مطرح‌شده در مقاله، حرکت از رویکرد «یک نسخه برای همه» به سمت انتقال جنین شخصی‌سازی‌شده است.
عوامل مختلفی می‌توانند بر آمادگی آندومتر تأثیر بگذارند؛ از جمله زمان تخمک‌گذاری، سطح پروژسترون، روش و دوز مصرف پروژسترون، سن، شاخص توده بدنی و ویژگی‌های فردی بیمار. به همین دلیل ممکن است یک پروتکل واحد برای تمام بیماران مناسب نباشد.
همچنین آزمایش‌هایی مانند ERA برای تعیین زمان اختصاصی پذیرش آندومتر مورد بررسی قرار گرفته‌اند، اما نتایج مطالعات درباره سودمندی آنها متناقض است و در زمان انتشار این مقاله، شواهد کافی برای استفاده روتین از این روش وجود نداشت.
جمع‌بندی
این مرور نظام‌مند نشان می‌دهد که هنوز نمی‌توان یک روش واحد را به‌عنوان بهترین پروتکل آماده‌سازی آندومتر برای تمام بیماران معرفی کرد. شواهد موجود، با کیفیت نسبتاً پایین، به سمت استفاده بیشتر از چرخه‌های طبیعی واقعی یا اصلاح‌شده تمایل دارند؛ در عین حال، HRT همچنان یک روش رایج و قابل استفاده است و تحریک خفیف تخمدان نیز می‌تواند در برخی بیماران گزینه مناسبی باشد.
زمان‌بندی انتقال جنین، به‌ویژه در انتقال بلاستوسیست، اهمیت زیادی دارد و باید بر اساس زمان شروع پروژسترون، افزایش LH یا تزریق hCG و ویژگی‌های جنین تعیین شود. همچنین تفاوت فردی در سطح پروژسترون نشان می‌دهد که پایش هورمونی و تنظیم درمان بر اساس شرایط هر بیمار می‌تواند نقش مهمی در آینده درمان داشته باشد.
در نهایت، نویسندگان بر ضرورت انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بزرگ و باکیفیت تأکید می‌کنند؛ مطالعاتی که نه‌تنها میزان تولد زنده، بلکه سلامت مادر، عوارض بارداری و پیامدهای نوزادی را نیز ارزیابی کنند. پیام اصلی مقاله این است که آینده انتقال جنین منجمد احتمالاً به سمت درمان فردمحور و تنظیم دقیق زمان و حمایت هورمونی بر اساس ویژگی‌های هر بیمار حرکت خواهد کرد.
منبع:
Mumusoglu S, Polat M, Yarali Ozbek I, et al. Preparation of the Endometrium for Frozen Embryo Transfer: A Systematic Review. Frontiers in Endocrinology. 2021;12:688237. doi:10.3389/fendo.2021.688237.
