برداشت اووسیت یا Oocyte Pick-Up (OPU) یکی از مراحل کلیدی درمانهای IVF و ICSI است. اگرچه OPU با هدایت سونوگرافی ترانسواژینال یک روش استاندارد، کمتهاجمی و عموماً ایمن محسوب میشود، اما عبور سوزن از واژن و ورود مکرر به تخمدان میتواند با تروما، خونریزی، درد و در موارد نادر آسیب به ساختارهای مجاور همراه باشد.
در یک مرکز درمان ناباروری، هدف فقط «بازیابی بیشترین تعداد اووسیت» نیست؛ بلکه باید بین نرخ بازیابی، کیفیت اووسیت، زمان انجام پروسیجر و حداقلکردن تروما به تخمدان و بافتهای اطراف تعادل ایجاد شود.
در این مقاله، مهمترین نکات عملی برای کاهش آسیب تخمدان در OPU را مرور میکنیم.
آیا OPU واقعاً میتواند به تخمدان آسیب بزند؟
بله، از نظر مکانیکی این امکان وجود دارد. سوزن OPU برای رسیدن به فولیکول از دیواره واژن عبور کرده و وارد تخمدان میشود؛ بنابراین هر puncture بالقوه میتواند باعث آسیب بافتی یا عروقی شود.
با این حال، باید میان «تروما و عوارض حاد پروسیجر» و «کاهش ذخیره تخمدانی» تفاوت قائل شد.
خونریزی، هماتوم، آسیب عروقی، درد و بهندرت آسیب به ساختارهای لگنی از عوارض شناختهشده OPU هستند. مرورهای منتشرشده نشان میدهند که عوارض جدی مانند خونریزی داخل صفاقی و آسیب ارگانهای لگنی نادر هستند، اما در صورت وقوع میتوانند از نظر بالینی قابلتوجه باشند.
از سوی دیگر، شواهد درباره اثر OPUهای تکراری بر ذخیره تخمدان هنوز قطعی نیست. در یک مطالعه کوهورت روی ۱۲۵ بیمار که حداقل سه سیکل IVF/ICSI داشتند، کاهش معنیدار AMH در کل جمعیت مشاهده نشد؛ با این حال در زیرگروه مبتلا به PCOS کاهش AMH بین سیکل اول و سوم مشاهده شد. نویسندگان نیز تأکید کردهاند که برای اثبات ارتباط علّی میان میکروترومای تکراری و کاهش ذخیره تخمدانی، مطالعات آیندهنگر بیشتری لازم است.
بنابراین، رویکرد منطقی این است که OPU را بهعنوان یک پروسیجر نیازمند کنترل دقیق تروما در نظر بگیریم، بدون اینکه ادعا کنیم هر OPU بهطور قطعی موجب کاهش ذخیره تخمدان میشود.
مهمترین عوامل مؤثر بر کاهش آسیب در OPU
۱. برنامهریزی مسیر ورود سوزن قبل از puncture
یکی از مؤثرترین اقدامات برای کاهش تروما، انتخاب صحیح مسیر ورود سوزن است.
قبل از شروع aspiration باید موقعیت تخمدان، فاصله آن از پروب، فولیکولهای قابل دسترس، عروق و ساختارهای لگنی مجاور ارزیابی شوند.
هدف این نیست که سوزن صرفاً به نزدیکترین فولیکول برسد؛ بلکه باید مسیری انتخاب شود که:
- کمترین تعداد عبور از بافت تخمدان را نیاز داشته باشد.
- از عروق قابل مشاهده دور بماند.
- نیاز به تغییرات متعدد مسیر سوزن را کاهش دهد.
- امکان دسترسی به بیشترین تعداد فولیکول با حداقل puncture را فراهم کند.
در تخمدانهایی که موقعیت نامناسب، ارتفاع زیاد یا چرخش دارند، انتخاب مسیر مناسب اهمیت بیشتری پیدا میکند. در برخی شرایط آناتومیک، حتی مسیرهای غیرمعمول ممکن است برای دسترسی به تخمدان مورد نیاز باشند.
۲. استفاده دقیق از هدایت سونوگرافی
OPU باید بهصورت real-time و تحت هدایت سونوگرافی انجام شود.
مشاهده مداوم نوک سوزن، بهخصوص هنگام عبور از بافت و ورود به فولیکول، به اپراتور امکان میدهد مسیر سوزن را کنترل کرده و از عبور غیرضروری از بافت تخمدان یا برخورد با ساختارهای عروقی جلوگیری کند.
این موضوع اهمیت ویژهای در تخمدانهای با دسترسی دشوار، چسبندگیهای لگنی، اندومتریوز، تخمدانهای بالا یا تخمدانهایی دارد که در مجاورت ساختارهای حساس قرار گرفتهاند.
اصل مهم این است:
هر puncture باید هدف مشخصی داشته باشد.
تغییر مکرر مسیر سوزن بدون برنامه میتواند تعداد عبورهای بافتی را افزایش دهد و احتمال خونریزی و تروما را بیشتر کند.
۳. کاهش تعداد punctureهای غیرضروری
در OPU، تعداد فولیکولهای قابل دسترس زیاد است و ممکن است وسوسه ایجاد شود که برای دسترسی به تکتک فولیکولها، punctureهای متعدد انجام شود.
اما در عمل باید بین «تعداد فولیکولهای هدف» و «تعداد ورودهای واقعی سوزن به تخمدان» تمایز قائل شد.
طراحی مسیر مناسب میتواند به اپراتور اجازه دهد از یک مسیر ورود، چند فولیکول مجاور را تخلیه کند؛ البته مشروط به اینکه این کار بدون ایجاد کشش یا آسیب اضافی به بافت انجام شود.
هدف، افزایش کارایی هر ورود سوزن است، نه صرفاً افزایش تعداد فولیکولهای puncture شده.
۴. انتخاب قطر مناسب سوزن
قطر سوزن یکی از پارامترهایی است که در سالهای اخیر مورد توجه قرار گرفته است.
مطالعات مقایسهای نشان دادهاند که استفاده از سوزنهای با قطر کمتر میتواند درد حین و بعد از OPU را کاهش دهد. در یک کارآزمایی تصادفیشده، استفاده از سوزن کاهشیافته 20/17G در مقایسه با سوزن استاندارد 16G با کاهش معنیدار درد و نیاز کمتر به فنتانیل همراه بود، در حالی که پیامدهای درمانی اصلی مشابه بودند.
با این حال، «هرچه سوزن نازکتر باشد، بهتر است» یک نتیجه علمی قابل دفاع نیست.
در یک مطالعه پایلوت، سوزن 20G در مقایسه با 17G تفاوت معنیداری در تعداد اووسیت بازیابیشده نشان نداد، اما زمان انجام پروسیجر با سوزن نازکتر افزایش یافت.
بنابراین انتخاب سوزن باید بر اساس مجموعهای از عوامل انجام شود:
قطر سوزن + طراحی tip + دسترسی به فولیکول + سیستم aspiration + تجربه اپراتور
نه صرفاً بر اساس کوچکترین قطر ممکن.
۵. کنترل فشار آسپیراسیون؛ یکی از نقاط کلیدی OPU
فشار منفی هنگام aspiration فقط بر سرعت تخلیه فولیکول تأثیر نمیگذارد؛ بلکه میتواند با کیفیت و سلامت کمپلکس اووسیت-کومولوس نیز ارتباط داشته باشد.
شواهد موجود نشان میدهد که فشار نامناسب میتواند بر یکپارچگی اووسیت اثر بگذارد. برخی مطالعات، فشارهای بالاتر را با افزایش اووسیتهای مورفولوژیک غیرطبیعی مرتبط دانستهاند و فشارهای پایینتر، در محدودههای مشخص، با بازیابی مناسب و آسیب کمتر همراه بودهاند.
در یک مطالعه جدیدتر روی ۸۹۱ سیکل IVF، فشارهای 120 و 150 mmHg از نظر بازیابی اووسیت و پیامدهای جنینی مورد مقایسه قرار گرفتند؛ این مطالعه نشان میدهد که تعیین فشار بهینه یک مسئله کاملاً بالینی و وابسته به شرایط پروسیجر است و نباید یک عدد ثابت را برای تمام بیماران و تمام سیستمهای سوزن تجویز کرد.
همچنین مطالعات جدیدتر روی سوزنهای با tip باریکتر نشان میدهند که با تغییر قطر سوزن، نیاز به تنظیم فشار aspiration نیز میتواند تغییر کند.
بنابراین در هر مرکز IVF بهتر است pressure setting بهعنوان بخشی از پروتکل استاندارد OPU تعریف شود و در کنار نوع سوزن، قطر آن و ویژگیهای سیستم aspiration ارزیابی شود.
۶. از فشار بالا بهعنوان راهحل مشکل بازیابی استفاده نکنید
وقتی بازیابی اووسیت از یک فولیکول دشوار است، افزایش شدید negative pressure میتواند یک راهحل وسوسهانگیز باشد.
اما افزایش فشار همیشه به معنای افزایش بازیابی مؤثر نیست.
اگر مشکل اصلی ناشی از مواردی مانند:
- موقعیت نامناسب نوک سوزن
- تماس نامناسب با دیواره فولیکول
- گرفتگی سوزن
- قطر نامناسب سوزن
- ویسکوزیته محتویات فولیکول
- یا collapse نامناسب فولیکول
باشد، افزایش فشار ممکن است راهکار مناسبی نباشد.
بهتر است ابتدا علت کاهش flow مشخص شود و سپس بر اساس پروتکل مرکز، سیستم aspiration و نوع سوزن تصمیمگیری شود.
۷. از puncture عروق جلوگیری کنید
خونریزی یکی از مهمترین عوارض مکانیکی OPU است.
در یک مطالعه روی بیش از ۱۰۰۰ بیمار، خونریزی واژینال شایعترین عارضه مشاهدهشده بود و در ۳.۱٪ بیماران گزارش شد؛ در همان مطالعه آسیب ارگانهای داخل شکمی که نیازمند جراحی باشد مشاهده نشد.
در موارد شدیدتر، خونریزی از تخمدان میتواند منجر به hemoperitoneum شود و حتی نیاز به مداخله جراحی پیدا کند.
بنابراین در حین OPU باید تا حد امکان:
- مسیر سوزن از عروق قابل مشاهده دور نگه داشته شود.
- از ورود و خروجهای غیرضروری جلوگیری شود.
- پس از اتمام aspiration، وضعیت تخمدان و محل puncture بررسی شود.
- در صورت مشاهده خونریزی قابل توجه، اقدامات کنترل خونریزی طبق پروتکل مرکز انجام شود.
۸. برای تخمدانهای دشوار، تکنیک را با آناتومی بیمار تطبیق دهید
یک تکنیک ثابت برای همه بیماران مناسب نیست.
تخمدانهای بیمار ممکن است به دلیل موارد زیر دسترسی متفاوتی داشته باشند:
- چسبندگیهای لگنی
- اندومتریوز
- جراحیهای قبلی
- تخمدان بالا یا خلف رحم
- تخمدانهای بزرگ و تحریکشده
- تعداد زیاد فولیکولها
- موقعیت غیرقرینه دو تخمدان
در چنین شرایطی، برنامهریزی قبل از OPU اهمیت بیشتری پیدا میکند.
اگر دسترسی به یک تخمدان دشوار است، باید قبل از puncture مشخص شود که مناسبترین مسیر چیست و آیا تغییر وضعیت بیمار یا پروب میتواند دسترسی را بهتر کند یا خیر.
۹. کیفیت سوزن OPU فقط به «تیز بودن» آن محدود نمیشود
در انتخاب Needle برای OPU، تنها gauge نباید معیار تصمیمگیری باشد.
ویژگیهایی مانند طراحی نوک سوزن، طول قسمت باریک، rigid بودن shaft، قابلیت مشاهده در سونوگرافی، پایداری مسیر سوزن و عملکرد آن در سیستم aspiration نیز میتوانند بر تجربه اپراتور و عملکرد پروسیجر اثرگذار باشند.
مطالعات مقایسهای سوزنهای reduced needle نشان دادهاند که طراحی tip و قطر مؤثر سوزن میتواند بر درد و برخی شاخصهای عملکرد OPU تأثیر بگذارد.
به همین دلیل، ارزیابی سوزن OPU بهتر است بر اساس عملکرد واقعی آن در شرایط بالینی مرکز انجام شود، نه صرفاً مشخصات روی بستهبندی.
یک چکلیست عملی برای کاهش تروما در OPU
برای استانداردسازی OPU در یک مرکز درمان ناباروری میتوان پیش از شروع هر پروسیجر این موارد را بررسی کرد:
قبل از puncture
موقعیت هر دو تخمدان مشخص شود.
فولیکولهای هدف و مسیر دسترسی مشخص شوند.
عروق قابل مشاهده و ساختارهای حساس بررسی شوند.
نوع و قطر سوزن متناسب با شرایط بیمار و پروتکل مرکز انتخاب شود.
Pressure setting سیستم aspiration بررسی شود.
حین puncture
نوک سوزن بهصورت real-time تحت هدایت سونوگرافی دنبال شود.
از punctureهای غیرضروری جلوگیری شود.
مسیر سوزن تا حد امکان کوتاه و کنترلشده باشد.
از افزایش غیرضروری فشار aspiration خودداری شود.
در صورت کاهش flow، ابتدا علت مکانیکی بررسی شود و سپس pressure یا سایر پارامترها اصلاح شوند.
پس از aspiration
محلهای puncture و وضعیت تخمدان بررسی شوند.
وجود خونریزی غیرطبیعی ارزیابی شود.
وضعیت بالینی بیمار و درد پس از پروسیجر پایش شود.
در صورت شک به خونریزی داخل صفاقی یا سایر عوارض جدی، ارزیابی و مداخله فوری طبق پروتکل مرکز انجام شود.
آیا سوزن نازکتر همیشه انتخاب بهتری است؟
خیر.
شواهد موجود از مزایای بالقوه سوزنهای با قطر کمتر، بهخصوص کاهش درد، حمایت میکنند؛ اما این موضوع به معنی برتری مطلق یک gauge مشخص برای تمام OPUها نیست. برخی مطالعات تفاوت معنیداری در تعداد اووسیت بازیابیشده پیدا نکردهاند و در بعضی شرایط، استفاده از سوزن نازکتر میتواند زمان پروسیجر را افزایش دهد.
از طرف دیگر، با تغییر قطر سوزن، شرایط جریان و نیاز به negative pressure نیز تغییر میکند. بنابراین عملکرد سوزن باید در کنار سیستم aspiration و پروتکل فشار مرکز ارزیابی شود.
بهترین انتخاب، سوزنی است که در شرایط واقعی مرکز بتواند بین دسترسی مناسب، بازیابی مؤثر اووسیت، کنترل زمان پروسیجر و حداقلکردن تروما تعادل ایجاد کند.
جمعبندی
کاهش آسیب تخمدان در OPU بیش از آنکه به یک عامل منفرد وابسته باشد، نتیجه یک پروسیجر استاندارد و کنترلشده است.
مهمترین اصول عبارتاند از:
- برنامهریزی مسیر سوزن پیش از puncture
- هدایت دقیق و real-time با سونوگرافی
- حداقلکردن ورودهای غیرضروری به تخمدان
- انتخاب صحیح قطر و طراحی سوزن
- استفاده از فشار aspiration متناسب با سوزن و شرایط پروسیجر
- جلوگیری از puncture عروق و کنترل سریع خونریزی
- تطبیق تکنیک با آناتومی هر بیمار
- پایش عوارض پس از OPU
- ثبت و ارزیابی شاخصهای عملکرد OPU در سطح مرکز
برای مراکز درمان ناباروری، یک رویکرد مناسب این است که علاوه بر شاخصهایی مانند تعداد اووسیت بازیابیشده، شاخصهای ایمنی و تروما نیز در Quality Control مرکز ثبت شوند؛ برای مثال تعداد punctureها، زمان OPU، میزان خونریزی، موارد difficult retrieval، نیاز به تغییر سوزن یا افزایش فشار و عوارض پس از پروسیجر.
در نهایت، هدف OPU موفق صرفاً «بازیابی اووسیت بیشتر» نیست؛ بلکه باید بازیابی مؤثر اووسیت با کمترین تروما و بیشترین قابلیت تکرارپذیری پروسیجر باشد.
منابع و رفرنسهای علمی
- ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI: an update in 2025. Human Reproduction. 2026;41(4):498–511.
- ESHRE Guideline Group on Ovarian Stimulation. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Human Reproduction Open. 2020;2020(2):hoaa009.
- El-Shawarby S, Margara R, Trew G, Lavery S. A review of complications following transvaginal oocyte retrieval for in-vitro fertilization. Human Fertility. 2004;7(2):127–133.
- Nouri K, Walch K, Promberger R, et al. Severe haematoperitoneum caused by ovarian bleeding after transvaginal oocyte retrieval: a retrospective analysis and systematic literature review. Reproductive BioMedicine Online. 2014;29(6):699–707.
- Stojnic J, Bila J, Tulic L, et al. Severe Hemoperitoneum due to Ovarian Bleeding after Transvaginal Oocyte Retrieval with Surgical Management: A Retrospective Analysis and Comprehensive Review of the Literature. Medicina. 2023;59(2):307.
- Kushnir VA, Kim A, Gleicher N, Barad DH. A pilot trial of large versus small diameter needles for oocyte retrieval. Reproductive Biology and Endocrinology. 2013;11:22.
- Buisman ETIA, de Bruin JP, Braat DDM, et al. Effect of needle diameter on pain during oocyte retrieval—a randomized controlled trial. Fertility and Sterility. 2021;115(3):683–691.
- Kumaran A, Narayan PK, Pai PJ, et al. Oocyte retrieval at 140-mmHg negative aspiration pressure: A promising alternative to flushing and aspiration in assisted reproduction in women with low ovarian reserve. Journal of Human Reproductive Sciences. 2015;8(2):98–102.
- Marschalek J, Ott J, Aitzetmueller M, et al. The impact of repetitive oocyte retrieval on the ovarian reserve: a retrospective cohort study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2019;299:1495–1500.
- American Society for Reproductive Medicine. Repetitive oocyte donation: a committee opinion. 2020.
